Doenças

Podem ser encontrados no colo uterino chamados CERVICAIS e na cavidade endometrial (ENDOMETRAIS). Consistem na proliferação (hiperplasia) focal da mucosa, incluindo o estroma. Podem ser únicos ou múltiplos, sésseis ou pediculados e ter diferentes formatos e comprimentos.

O pólipo cervical incide em torno de 4 %, e chega a 25 % após os 40 anos (Cavalcante, 2001). Desses, 25,4 % associam-se a sangramento e 26,6 % são concomitantes com pólipos endometriais (COEMAN, 1993). Na pós-menopausa essa associação pode chegar a 56,8 %. A maioria é de pólipos mucosos (75 a 80 %) de pequena dimensão, sendo os demais adenomatosos (15 %) com dimensões maiores e fibrosos (4 a 10 %) e angiomatosos (1 a 15 %).

A transformação maligna ocorre em 02 a 4 %. A Histeroscopia define o local da inserção e sua retirada. Os pólipos endometriais tem incidência na população geral de 24% (Kurman, 1987).

Fatores associados que contribuem provavelmente para sua formação são história de mais de uma gravidez, terapia hormonal, uso do tamoxifen (pacientes com câncer de mama) e a obesidade. Estão associados a câncer de endométrio em 12% dos casos e a miomas em 40% (Parent, 1994).

ARMENIA (1967) observou 482 pacientes por 12,6 anos, após a remoção dos pólipos endometriais e verificou que 17 (3,5%) desenvolveram câncer.

RESLOVA (et al.,1999) analisando 245 mulheres com pólipo endometrial, observaram que na pós-menopausa 44% apresentavam sangramento anormal e no menacme em até 82% (fluxo aumentado, perdas intermenstruais).

Podem ainda serem causa de infertilidade, interferindo com a migração dos espermatozoides e dificultando a implantação do ovo (VALE, 1989). No diagnóstico são utilizados a USG, a histerossonografia e a histeroscopia.

Quanto ao diagnóstico na ultrassonografia transvaginal apresenta-se como uma imagem ecogênica ou em alguns casos, serem descritos como “espessamento endometrial”. A Histeroscopia define a localização, o tamanho e sua retirada.

Para entender a adenomiose é importante saber que o útero tem 3 camadas: o MIOMÉTRIO (muscular), revestido externamente pelo peritônio (serosa) e internamente pelo ENDOMÉTRIO (mucosa).

No endométrio há grande quantidade de vasos sanguíneos e é lá onde o ovo (embrião) se implanta. Durante cada ciclo menstrual os hormônios ovarianos preparam o endométrio para uma provável gravidez. Assim, o endométrio se transforma, ficando mais espesso, mais vascularizado e mais rico em glândulas.

Entretanto, se o óvulo liberado não for fecundado, os estímulos hormonais cessam, e toda aquela parede espessa descama, rompendo vasos, provocando sangramento menstrual.

Na menstruação, o miométrio se contrai, ajudando a expulsar os restos do endométrio que descamou. As contrações do miométrio são a causa das cólicas menstruais.

Miomas Uterinos, também conhecidos como fibroma, fibromioma, leiomiofibroma e fibróide, são neoplasias benignas encontradas no útero.

São compostos de tecido muscular e são as massas uterinas mais comumente encontradas, com incidência em torno de 20% a 30% em mulheres que estão em idade reprodutiva, sendo mais frequentemente encontrados em mulheres de 30 a 40 anos de idade.

Estes tumores são mais comuns em mulheres negras (50%), nas brancas ocorre em 25% e menos frequente nas asiáticas.

Aproximadamente 30% dos casos apresentam manifestações clínicas como irregularidades no ciclo menstrual, sendo a menorragia (aumento do fluxo menstrual) a mais frequente.

O aumento do volume uterino normalmente resulta em um aumento da pressão pélvica, relacionada a dor e compressão de outras estruturas, como reto e bexiga, causando constipação, incontinência urinária e dilatação dos ureteres e rins.

Outros problemas como complicações durante a gravidez e infertilidade também podem estar relacionados ao quadro clínico.

Sinônimos: câncer endometrial, adenocarcinoma uterino

Endométrio é o tecido (membrana) que reveste a parede interna do útero. O Câncer de endométrio é o que se inicia neste local e é bastante comum, principalmente em mulheres com mais de 60 anos.

Normalmente o câncer de endométrio é detectado rapidamente pois causa um sangramento vaginal anormal, fazendo com que as mulheres procurem os seus médicos para verificar a origem do problema.

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de endométrio é o sexto tipo mais comum de câncer em mulheres no mundo.

Antes dele, os cânceres mais comuns em mulheres são: câncer de mama (25,2%), câncer de intestino (9,2%), câncer de pulmão (8,7%), câncer de colo do útero (7,9%) e câncer de estômago (4,8%)

TIPOS

Há diversos subtipos de câncer de endométrio, sendo que o mais comum é o carcinoma endometrioide. Ele apresenta um resultado de tratamento mais favorável por ser diagnosticado normalmente em estágio inicial, isso porque ele causa sangramento uterino anormal.

FATORES DE RISCO

O principal fator de risco para o câncer de endométrio é a exposição a longo prazo ao estrogênio, produzido pelo próprio organismo ou recebido em forma de terapia hormonal.

Outros fatores incluem:

• Menstruação precoce
• Menopausa tardia
• Nunca ter engravidado
• Idade avançada
• Diabetes
• Sedentarismo
• Alcoolismo
• Hipertensão
• Estar fazendo ou ter feito terapia hormonal para câncer de mama
• Histórico de câncer na região do útero na família.

Mulheres com obesidade também são mais propensas a desenvolver carcinoma endometrial. Uma explicação para esse fator é que elas apresentam elevados níveis de estrogênio endógeno, devido à produção hormonal acontecer no tecido gorduroso.

SINTOMAS DE CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

Muitas mulheres não apresentam nenhum sintoma e acabam descobrindo o câncer em um exame de rotina. Quando apresenta-se algum sintoma, este é o sangramento anormal.

Em mulheres na menopausa, qualquer tipo de sangramento, por menor que seja, é considerado anormal. Além destes, outros possíveis sintomas são:

• Sangramento vaginal entre as menstruações
• Secreção aquosa ou com sangue muito claro
• Dor pélvica
• Dor durante a relação sexual.

DIAGNÓSTICOS E EXAMES

Os procedimentos para diagnosticar o câncer de endométrio incluem:

• Exame pélvico, em que o médico verifica o interior da vagina
• Ultrassom transvaginal
• Histeroscopia, que é quando o médico insere um aparelho através da vagina, que permite que ele visualize o seu interior e faça uma biópsia da área alterada.

Exames de Acompanhamento

Depois que o câncer endometrial é diagnosticado, o próximo passo é determinar o seu estágio, que é baseado em quão profundamente o câncer invadiu a parede muscular do útero. Também se há sinais de que ele se espalhou para outros órgãos do corpo, para isso são realizados:

• Exame físico
• Ressonância magnética do abdômen e da pelve
• Radiografia do tórax
• Outros exames de imagem.

ESTÁGIOS DO CÂNCER DE ENDOMETRIOSE

Os estágios do câncer de endométrio variam de fase I, quando o câncer invadiu apenas o revestimento do útero, até o estágio IV, que significa que ele se espalhou para órgãos distantes, como o fígado. Em geral, os cânceres em estágio mais baixo são menos complicados e exigem um tratamento menos agressivo que um câncer em estágio mais elevado.

TRATAMENTOS E CUIDADOS

O tratamento dependerá das características do câncer de endométrio e da saúde da mulher, assim como das suas preferências.

Faz parte do tratamento a cirurgia com remoção do útero (histerectomia) e retirada dos ovários e trompas. Um oncologista deve trabalhar em conjunto com o oncoginecologista para, a depender do estágio da doença, indicar os devidos tratamentos quimioterápicos.

EXPECTATIVAS

As expectativas para o câncer de endométrio descoberto em estágio inicial são muito boas, chegando a 90% de chance de neutralizar o problema.

PREVENÇÃO

A única forma de prevenir o câncer de endométrio é combatendo os fatores de risco, como a obesidade, mantendo uma vida saudável. Para isso:

• Mantenha a pressão arterial e o diabetes sob controle, dentro dos níveis de normalidade
• Tenha uma alimentação equilibrada e com menor quantidade de sódio
• Pratique atividades físicas regularmente
• Se fuma, deixe de fumar
• Controle o consumo de álcool.

O estímulo constante do estrógeno sem a oposição da progesterona nos ciclos anovulatórios (sem ovulação), leva o endométrio à uma proliferação glandular excessiva, que passa a se chamar de HIPERPLASIA.

A hiperplasia persistente, pode progredir para o câncer de endométrio, isto ocorre durante os anos que antecedem a menopausa (pré -menopausa) e nas mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP), caracterizada pela falta de ovulação, desde a adolescência.

O tecido gorduroso produz estrógeno, portanto, a obesidade associada nessas duas situações clínicas citadas, intensifica a proliferação endometrial, o surgimento de hiperplasia e câncer.

A Hiperplasia passa por quatro fases: Típica simples e complexa, atípica simples e complexa (Kurman, 1985), até se transformar no câncer.

Outros fatores contribuem para este mecanismo: O tamoxifeno utilizado por mulheres com câncer de mama, terapia de reposição hormonal inadequada na pós-menopausa, a chamada menopausa tardia, quando ocorre após os 52 anos de idade e Diabetes que leva a alterações metabólicas no endométrio.

A Hiperplasia e o câncer quando surgem na pré-menopausa (25% dos casos) são associados a sangramento uterino irregular, muitas vezes excessivo. Quando ocorre sangramento uterino na pós-menopausa, a hiperplasia e o câncer de endométrio são achados em 23,4% e 13,8% dos casos, respectivamente (Mencaglia a Multicenter Study, 1990).

A Hiperplasia e o câncer de endométrio podem ser assintomáticos (não sangram), nesses casos, a ultrassonografia mostra um espessamento de endométrio descrito como ECO ENDOMETRIAL, com espessura de 5 mm ou mais. O diagnóstico de certeza dessas duas entidades, requer comprovação histopatológica (biópsia).

A histeroscopia é o método padrão-ouro, para sob visão direta, identificar dentro do útero as áreas mais suspeitas, selecionando os locais para BIÓPSIA. A curetagem uterina, uma vez que realiza a biópsia (retirada do tecido) às cegas, associa-se a um falso negativo (a paciente tem câncer, mas o resultado vem normal) em torno de 30% dos casos.

Mulheres com hiperplasia complexa e atípica, após a prole definida (ter os filhos desejados), devem se submeter a histerectomia (retirada o útero) como forma de prevenção, uma vez que o surgimento de câncer ocorre em 3% a 29% dos casos.

Nas mulheres que apresentam o sangramento anormal na pré menopausa e em todo sangramento na pós menopausa (deve ser considerado anormal), assim como o eco endometrial espessado, devem precocemente se submeterem a histeroscopia, afim de obterem um diagnóstico inicial de câncer.

O câncer de endométrio, é diagnosticado em 70% dos casos no estágio I, ainda limitado ao útero, que adequadamente tratado, apresenta prognóstico favorável.

Para as mulheres, sangrar uma vez ao mês é normal, mas quando isso acontece fora do padrão menstrual, é importante ficar alerta, pois pode ser um sagramento uterino de causa orgânica ou disfuncional, muitas vezes associado a algum problema de fertilidade.

É uma das queixas mais comuns em ginecologia, atingindo desde adolescentes até mulheres após a menopausa.

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

As causas mais encontradas estão na sigla PALMCOEIN: Pólipos, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade, Coagulopatia, Ovulação disfuncional, Endometrial, Iatrogênica e Não Especificada.

Sendo as mais comuns: miomas, adenomiose disfuncionais (ovulatória e endometrial) e malignidade (hiperplasia endometrial atípica, câncer de colo e endométrio).

O sangramento pode ser provocado pelo mau uso de medicação, como a pílula (latrogênica). Isso estimula de maneira irregular o endométrio. Menos comum como causa é a endometrite, a infecção do endométrio. Além disso, principalmente entre adolescentes, a hipótese de gravidez também é levantada.

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Quando não é encontrada uma causa, os médicos consideram a possibilidade do sangramento uterino disfuncional, em que a mulher sangraria devido a uma alteração hormonal do ovário e alterações do endométrio. Esse tipo é mais frequente em adolescentes e em mulheres na pré-menopausa. Em ambos os casos, o motivo mais comum para o sangramento é a falta de ovulação.

O tratamento para esse tipo de sangramento é o controle hormonal, feito por medicação, como a própria pílula anticoncepcional e o DIU hormonal que libera progestogênio.

O primeiro conceito que devemos ter é que a fertilidade do ser humano é relativamente baixa. Um casal apresenta uma chance de engravidar de cerca de 20% ao mês. Assim, é comum haver algum tempo entre o início das tentativas de engravidar e a gestação, o que levanta a primeira questão: quando um casal deve pensar em infertilidade?

Define-se infertilidade conjugal como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de método anticoncepcional. Este limite de tempo é importante pois, após 1 ano sem conseguir engravidar, o casal deve procurar assistência médica para uma avaliação adequada.

Obviamente, existem situações nas quais este tempo deve ser menor. Por exemplo, quando a mulher tem 35 anos ou mais deve procurar ajuda após 6 meses de tentativa.

Outros exemplos são naqueles casais onde há uma suspeita de alteração inicial, como:

• Presença de menstruações irregulares
• Síndrome dos Ovários Policísticos
• Endometriose
• Infecção Pélvica Prévia
• Gestação Ectópica Anterior
• Laqueadura Tubárea
• Vasectomia

CAUSAS E FATORES

As causas da infertilidade têm origem na mulher em aproximadamente 30 % dos casos, têm origem no homem em outros 30 % e no restante se considera a presença dos dois fatores ou a causa não é determinada.

A etapas do processo reprodutivo precisam estar em perfeito funcionamento para ocorrer a gravidez. As principais fases são a ovulação, a captação do óvulo pela tuba, a fertilização deste pelo espermatozóide e, por fim, a implantação do embrião formado no útero.

Portanto, as principais causas de infertilidade são:

Fator Cervical - É geralmente associado a alguma característica do muco cervical que dificulta a passagem dos espermatozóides no seu caminho às tubas uterinas. O muco cervical é uma secreção que a mulher elimina que se assemelha à "clara do ovo" e que altera suas características físico-químicas de acordo com os níveis dos hormônios. Na fase periovulatória, o muco é bastante fluido e facilita a migração dos espermatozóides, e fora deste período funciona como uma barreira espessa difícil de ser transposta por microorganismos vaginais, o que confere proteção ao sistema reprodutor feminino. Após a ejaculação o sêmen se liquefaz em 20 a 30 minutos sob ação de enzimas prostáticas. O líquido seminal protege os espermatozóides temporariamente da acidez vaginal e rapidamente eles penetraram no muco cervical.

Fator Vaginal ou Coital - Ocorre quando há alguma alteração anatômica ou psicológica que impede o correto depósito do líquido seminal no ambiente vaginal. São os casos, por exemplo, de vaginismo, disfunções sexuais, septos vaginais e por algum motivo, pouca freqüência sexual.

Fator Uterino - Inclui defeitos congênitos, seqüelas inflamatórias (sinéquias), tumorações (miomas ou pólipos), endometrites que alteram a cavidade endometrial.

Fator Tubário - Trata-se de alterações que bloqueiam parcial ou completamente a tuba ou que impedem o funcionamento normal dela, dificultando os espermatozóides de alcançarem o óvulo. É um fator importante de ser investigado diante de antecedentes de cirurgia pélvica prévia, uso de DIU (dispositivo intra-uterino), DIP (doença inflamatória pélvica), títulos elevados de clamídia, endometriose.

A avaliação das tubas se dá pelo exame Histerossalpingografia que consiste em se injetar um contraste (líquido) pelo colo do útero e fazer as radiografias que devem mostrar o caminho desde a cavidade do útero até as tubas e a saída do contraste na cavidade abdominal. É habitualmente agendada na fase folicular (7º ao 10º dia do ciclo menstrual) e após afastar-se processo infeccioso. Permite visualizar malformações, pólipos, sinéquias (aderências dentro da cavidade), miomas, obstrução tubária, aderências pélvicas e incompetência istmo-cervical.

Fator Ovulatório - Normalmente está associado a alterações do ciclo menstrual. A investigação de defeitos de ovulação sempre deve ser feita diante de ciclos menores de 26 dias e maiores de 35 dias.

Basicamente há dois tipos de alterações de ovulação: a ausência de ovulação (anovulação) e a ovulação infrequente ou irregular. Uma causa comum é a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) que ao ultrassom aparece como ovários cheios de folículos pequenos e que nenhum se torna dominante, ou seja, não há liberação do óvulo. Vem acompanhada de atrasos menstruais, ciclos longos de intervalos de 45 dias ou mais.

A avaliação do fator ovariano pode ser feita por ultra-sonografia transvaginal e dosagens hormonais (FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina e TSH). A dosagens dos hormônios devem ser realizadas em dias específicos do ciclo menstrual. Ao se realizar acompanhamento da ovulação, observam-se seqüencialmente as características do endométrio, o crescimento folicular e a ovulação e a fase lútea (presença do corpo lúteo e de líquido livre na cavidade). Além disso, a ultra-sonografia avalia a reserva ovariana através da contagem do número de folículos "antrais", junto com a medida do volume ovariano.